Операция по удалению простаты лапароскопия

Показания и противопоказания к простатэктомии

Тотальную простатэктомию проводят пациентам со стадией рака Т1 и Т2. Важное условие – ожидаемая продолжительность жизни должна составлять не менее 10-15 лет. Пожилым мужчинам, а также страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями, простатэктомию не делают, поскольку вреда при этом может быть, чем пользы.

Удаление предстательной железы допускается и на стадии Т3 в том случае, если ПСА менее 20, количество баллов по шкале Глисона не больше 7, а опухоль высокодифференцирована (G1) – клетки не слишком отличаются от нормальных, не склонны к быстрому метастазированию. При G1 прогноз достаточно благоприятный.

• спаечная болезнь в матом тазе (ранее перенесенные тазовый перитонит или трансперитонеальные операции на прямой кишке);• наличие в анамнезе перелома и/или остеомиелита костей таза (передней полуокружности тазовых костей);• ранее перенесенная лучевая терапия по поводу рака простаты;• гипокоагуляционные синдромы.

• объем предстательной железы менее 15 см и более 100 см3;• наличие в анамнезе операций на предстательной железе и шейке мочевого пузыря (как открытые, так и трансуретральные вмешательства);• ожирение III-IV степени;• тяжелая сопутствующая патология.

Показания к лапароскопической регионарной тазовой лимфаденэктомии. Во время выполнения радикальной простатэктомии следует производить регионарную лимфаденэктомию, если нет каких-либо специфических противопоказаний.

Эта операция не усиливает болевой синдром в послеоперационном периоде, а при наличии достаточного опыта продолжительность операции увеличивается незначительно и имеет малое количество осложнений, однако полученные морфологические результаты имеют большое прогностическое и мониторинговое значение. Иссечение лимфатических узлов является не столько лечебной процедурой, сколько производится для определения стадии заболевания.

• морфологически — обычная аденокарцинома;• уровень простатического специфического антигена менее 10 нг/мл;• индекс Глисона меньше 7(3 4);• отсутствие инвазии в капсулу простаты и за ее пределы по данным биопсии простаты;• отсутствие изменений в тазовой клетчатке по данным компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии и лимфаденопатии.

На ранних стадиях рак простаты протекает бессимптомно, позже коварно маскируется под расстройства мочеиспускания, характерные для аденомы, поэтому часто мужчины обращаются к врачу уже тогда, когда процесс распространился за пределы предстательной железы, появились метастазы (III-IV стадия рака). Здесь о полном выздоровлении говорить не приходится. В ход идет хирургический скальпель, но удаление производится в основном с целью устранения затруднения оттока мочи.

Однако внедрение комбинации пальцевого ректального исследования и определения ПСА (уровень простат-специфического антигена в крови) привело к революции в ранней диагностике рака (на I и II стадии). ПСА присутствует в крови здорового мужчины в небольших количествах и с возрастом растет: чем его больше, тем хуже прогноз.

Таким образом, за счет диагностики ПСА увеличилось число случаев выявления локализованного рака предстательной железы, еще задолго до его явных проявлений. На данном этапе удаление предстательной железы может привести к полному избавлению от опухоли, с минимальным риском того, что наступит рецидив.

Рак предстательной железы (наиболее частая причина удаления органа); Острый простатит с образованием флегмоны или абсцессов в малом тазу; Хронический простатит с подозрением на карциному; Простатит с образованием камней в железе; Тяжелые стадии гиперплазии простаты.

Простатэктомия относится к травматичным вмешательствам, требующим общего наркоза, поэтому она имеет и противопоказания, в числе которых – общее тяжелое состояние пациента, декомпенсированная патология внутренних органов, возраст старше 70 лет, нарушения свертываемости крови. Препятствием к удалению простаты может стать воспалительный процесс в малом тазу в острой фазе, когда высок риск инфицирования и послеоперационных инфекционных осложнений.

В случае приема больным кроверазжижающих препаратов, хирургическое лечение может быть проведено только через 1-2 недели после их отмены. При необходимости выполнения плановой простатэктомии все заболевания по возможности приводятся в такое течение, когда операция не принесет серьезных осложнений.

Проводятся малоинвазивные операции по удалению жёлчного пузыря, аппендицита, различных опухолей в желудке и кишечнике.Посредством такой хирургии можно удалить камни в мочевовыводящих путях, аденому простаты, опухоли в мочевом пузыре. Также этим методом восстанавливается проходимость мочеточников.При помощи названного метода проводятся гинекологические операции.Пластическая хирургия.Удаление лимфоузлов и опухолей.Лечение сосудов, а именно удаление склеротической патологии.

Какие недостатки имеет данный метод?

Эта методика имеет ряд преимуществ перед методом открытой аденомэктомии, в частности:

  • В ходе операции намного реже возникают осложнения, кровотечения;
  • Катетеризация мочевого пузыря требуется на гораздо меньшие сроки;
  • Болевой синдром выражен в гораздо меньшей степени. Пациент получает меньшее количество обезболивающих препаратов.
  • Физическая активность восстанавливается намного быстрее. Уже на следующий день пациент после проведенной операции может ходить без затруднений.
  • Госпитализация занимает намного меньше времени. Пациент быстро возвращается к обычной жизни;
  • Никаких косметических проблем. Шрамы после операции имеют длину не более сантиметра.
  • В ходе лапароскопического удаления аденомы простаты хирург сводит к минимуму вероятность того, что пациенту придётся повторять операцию, так как удаляется значительная часть тканей железы.
  • Симптомы, беспокоющие пациента до операции уменьшаются до минимального значения (10 баллов по шкале I-PSS).
  • Такой подход превосходит любые народные средства лечения аденомы простаты. Более того, он является намного более безопасным.

Если вас интересуют побочные эффекты и влияние на потенцию, то вы можете изучить вопрос последствий удаления аденомы простаты.

Автор статьи:
Бутнару Денис Викторович, доцент, к.м.н. Директор Научно-технологического парка биомедицины.

Похожие заболевания

Открытая простатэктомияЛапароскопическая радикальная простатэктомияЛапароскопическая радикальная простатэктомия с использованием высокотехнологичного комплекса «Да Винчи»

Рассмотрим их подробнее.

Это один из самых первых методов, который был взят на вооружение. Удаление предстательной железы делается через надрез либо в нижней части живота (радикальная позадилонная простатэктомия), либо между анусом и мошонкой (промежностная).

Абсолютно точно определить возможную реакцию организма на хирургическое вмешательство невозможно, но специалист, в большинстве случаев, в ходе обследование может с большой вероятностью спрогнозировать возможные риски манипуляции.

Главная опасность и коварство рака – это рецидив (возвращение болезни). Основной положительный эффект, которого можно добиться, – полное избавление от рака простаты, когда рецидив исключен. По статистике, в 30- 40 % случаев после удаления предстательной железы болезнь возвращается,«дает задний ход».

Показатель того, что рецидив появился, – это уровень ПСА (простат-специфический антиген) в крови. Сразу после простатэктомии он обычно равен нулю, и это норма. Если затем показатель ПСА начинает расти, значит, имеет место биохимический рецидив и борьба с раком не окончена (в организме остались ткани, продуцирующие ПСА).

Операция по удалению простаты лапароскопия

операция осуществляется в условиях дневного стационара; нет необходимости профилактического назначения антибиотиков; минимум болевых ощущений в послеоперационном периоде; быстрое восстановление трудоспособности; снижение послеоперационных осложнений; уменьшение количества дней пребывания в стационаре (1–3 суток); не требуются перевязки, проведение обезболивания и интенсивной терапии.

хирург имеет ограниченное пространство для проведения операции; нужно использовать специальные инструменты, а не работать руками, что снижает тактильные ощущения при диагностике и осложняет, например, наложение швов.

Малоинвазивная операция — это хирургическое вмешательство в организм без разрезов. В таком случае все делается посредством проколов и специальной аппаратуры. О том, какие особенности и преимущества имеет подобная операция, мы поговорим далее в статье.

Данное оперативное вмешательство не требует госпитализации пациента.Человеку не назначаются антибиотики перед проведением процедуры.Незначительные болевые ощущения после операции.Быстрый период реабилитации и возврат к трудовой деятельности.Меньшая вероятность возникновения каких-либо осложнений после вмешательства.Срок пребывания в стационаре составляет от 1 до 3-х дней.Отсутствие послеоперационных швов, которые требуют перевязки и специальной терапии.

Благодаря небольшим разрезам на коже пациенту приходится меньше страдать от боли, и как следствие, снижается необходимость применения обезболивающих препаратов. В отличие от традиционной открытой хирургии, работоспособность пациента восстанавливается в кратчайшие сроки после операции и быстрее возобновляется нормальное функционирование кишечника.

При отсутствии противопоказаний наши квалифицированные специалисты в Германии по возможности отдают предпочтение именно минимально-инвазивным методикам лечения. Минимально-инвазивные операции в Германии достигли высокого уровня развития. Отделение общей и висцеральной хирургии оборудовано самыми современными медицинскими технологиями, которое идеально подходят для выполнения самых сложнейших операций, требующих от хирурга высокой точности и ответственности.

По всем интересующим Вас вопросам, обращайтесь, пожалуйста, прямо к нам! Мы подберем именно те методики, которые наиболее приемлемы в Вашей индивидуальной ситуации! Мы поможем Вам вернуть главное богатство – Ваше здоровье!

Gemeinschaftskrankenhaus Bonn gGmbH

Bonner Talweg 4-653113 Bonn

Телефон: 49 (221) 630 615 99

Заведующий отделениемприват-доцентДр. мед. Бернд Сидо

Операция по удалению простаты лапароскопия

В ходе хирургического вмешательства организм пациента удается избавить от первоисточника раковой опухоли. Врачи утверждают, что вероятность возникновения повторного рака простаты при абсолютном иссечении простаты гораздо меньший, чем в рамках оперативного вмешательства, сохраняющего орган. И если у больного нет противопоказаний к хирургической операции, ему настоятельно посоветуют простатэктомию.

По технике выполнения выделяют четыре типа простатэктомии:

  1. Полостная (открытая).
  2. Лапароскопическая.
  3. Робот-ассистированная.
  4. Трансуретральная.

Первый метод удаления рака простаты устарел в силу повышенной травматичности. В ходе операции важно не повредить нервно-мышечные пучки, правильно восстановить рассеченную часть уретры после удаления простаты.

Открытая простатэктомия может выполняться позадилобковым (позадилонным) доступом или промежностным (перинеальным). В первом случае разрез делают в районе пупка. При этом далеко не всегда удается сохранить целостность нервных окончаний, отвечающих за эрекцию и отведение мочи. Операция длится около 4 часов.

При промежностной простатэктомии делают разрез (около 10 см) между мошонкой и анусом. Расширить отверстие невозможно из-за ограничения области седалищными буграми. При объеме железы более 50 см3 и риске распространенности рака такой метод не подходит (невозможно удалить достаточный объем окружающей клетчатки).

Схема разреза при промежностной простатэктомии
Схема разреза при промежностной простатэктомии

Модификацией промежностной простатэктомии является нервосберегающая методика. По бокам простаты хорошо просматриваются сосудисто-нервные пучки, их сохранение не представляет особой сложности.

Данный метод простатэктомии относительно новый, имеет ряд преимуществ:

  1. Не нужен полостной разрез.
  2. Нет швов.
  3. Высокие шансы сохранения нервных стволов.
  4. Снижен риск кровотечения и инфицирования.
  5. Сокращенный период реабилитации.

Лапароскопия простаты. Простата отсечена от мочевого пузыря, виден катетер и инструменты.

При лапароскопической простатэктомии в брюшную полость через небольшие разрезы вводят специальный инструментарий, устанавливают видеоконтроль и производят удаление пораженного органа вместе с окружающими тканями. Длится операция около 3 часов.

К лапароскопической простатэктомии есть свои показания в дополнение к общим:

  • Стадия Т1-2 N0M0;
  • Уровень ПСА от 0 до 80 нг/мл;
  • Объем простаты менее 80 см3.

Удаление опухоли через уретру при помощи тонкого микроинструментария возможно только на начальной стадии онкопроцесса. Данный метод также применяют как паллиативный (продлевающий жизнь), если необходимо освободить мочеиспускательный канал от разрастаний. ТУР не является радикальным методом лечения рака, не заменяет простатэктомию, а служит для облегчения симптомов.

Трансуретральная резекция
На рисунке удаление разрастаний, препятствующих нормальному оттоку мочи

Иссечение пораженной части простаты производится при помощи электропетли, сосуды прижигаются. Ткани выводятся через специальный канал. Операция длится около часа.

Техника выполнения простатэктомии под роботизированным контролем является наиболее точной. Это единственный способ гарантированно сохранить целостность нервных пучков и минимизировать осложнения.

В настоящее время наиболее популярен хирургический робот Да Винчи (Da Vinci). В РФ с помощью этой системы выполнено уже более 8 тыс. операций и только 5% из них было оплачено пациентами, остальные по квоте.

Простатэктомия при помощи системы Да Винчи под управлением хирурга
Простатэктомия при помощи системы Да Винчи под управлением хирурга

Подготовка к операции по удалению простаты

Операцию производят спустя 6-8 нед после пункционной биопсии предстательной железы и морфологической верификации диагноза. Пациент подробно информируется о предстоящей операции, ее вариантах, возможных осложнениях, прогнозе, альтернативных методах лечения и дает письменное согласие на пожизненное врачебное наблюдение.

Проводятся обследование на наличие сопутствующих заболеваний и медикаментозная подготовка, а также заготовка аутоплазмы и аутокрови за 10-12 дней до операции. За 7-10 дней до операции отменяется прием аспирина, нестероидных противовоспалительных и прочих препаратов, вызывающих нарушения свертывающей системы крови.

Накануне вечером и утром перед операцией назначается очистительная клизма или прием фортранса.

Запрещается прием пищи и жидкости после полуночи перед операцией, утром нижние конечности бинтуются эластичными бинтами или применяются компрессионные чулки.

За два часа до поступления больного в операционную внутривенно вводится 1 г цефалоспоринового антибиотика 3-го поколения и низкомолекулярного гепарина.

Операция по удалению простаты лапароскопия

Волосяной покров сбривается утром в день операции от краев ребер до верхней трети бедер.

Устанавливается подключичный катетер и проводится эндотрахеальный наркоз и/или комбинированная анестезия (эпидуральная анестезия эндотрахеальный наркоз). Устанавливается назогастральный зонд.

Пациент укладывается на спину, руки по бокам вдоль туловища. Ноги отведены в тазобедренных и согнуты в коленных суставах для обеспечения доступа к прямой кишке.

Живот, половой член, мошонка, промежность и преанальная область, верхние участки бедер подвергаются дезинфекции и обкладываются стерильными простынями. Ноги накрываются отдельно.

Операционному столу придается положение Тренделенбурга. В мочевой пузырь вводится катетер Фолея 20 Ch, и его баллон заполняется 15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Катетер соединяется со стерильным мочеприемником.

Операция выполняется одним хирургом и двумя ассистентами. Хирург находится слева от больного. Один из ассистентов располагается справа, а другой — у головного конца стола и выполняет манипуляции с эндовидеокамерой. Операционная сестра располагается слева от хирурга. Анестезиологическая бригада находится справа от больного и осуществляет мониторный контроль за состоянием больного.

Лапароскопическая стойка, состоящая из монитора, трехчиповой эндовидеокамеры с изменяемым фокусным расстоянием, ксенонового источника холодного света, СО-2 лапарофлатора, аппарата для электрокоагуляции с монополярным и биполярным режимами коагуляции, электроотсоса с возможностью длительной бесперебойной работы и видеомагнитофона.

Для визуализации применяется 0-градусный 10-миллиметровый лапароскоп с гибким световодом.

Оптимальный набор инструментов включает иглу Вереша; троакары с редукционными гильзами 10-милли метровые — 3 шт.; гроакары 5-миллиметровые — 3 шт.; комбинированный аспиратор-ирригатор диаметром 5 и 10 мм; набор 5-миллиметровых электрохирургических ножниц с различной кривизной режущей части и ротационным устройством;

граспер 5-миллиметровый — 2 шт.; диссектор 5-миллиметровый — 2 шт.; 5-миллиметровые биполярные зажимы с широкими и узкими браншами — 2 шт.; щипцы захватывающие с зубцами — 2 шт.; мешок-контейнер с устройством для заведения в брюшную полость и извлечения органов 10-миллиметровый; иглодержатель 5-миллиметровый — 2 шт.;

Когда операция уже неизбежна, важно правильно подготовить пациента к вмешательству, чтобы снизить вероятность осложнений и операционных рисков. Большинство больных, нуждающихся в радикальной простатэктомии, — пожилые мужчины, страдающие разнообразной соматической патологией – гипертония, диабет, атеросклероз, хронические заболевания бронхолегочной системы и др., поэтому следует провести тщательное предоперационное обследование и скорректировать при необходимости лечение этих состояний.

Обследования, необходимые для простатэктомии, проводятся амбулаторно, обычно по месту жительства больного. Врач определяет список необходимых процедур, на прохождение которых может потребоваться одна-две недели.

Общий и биохимический анализы крови, исследование мочи; Коагулограмму; Анализы на сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатиты В и С; ЭКГ (всегда пациентам зрелого и пожилого возраста); Флюорографию или рентген грудной клетки.

При подозрении на рак обязательно исследование уровня простатспецифического антигена, при вероятном метастазировании – сцинтиграфия костей. Обычно к моменту начала подготовки пациенту уже проведена биопсия простаты, если нет – выполняют и ее.

Для уточнения характера патологического процесса проводят пальцевое исследование простаты, ультразвуковое исследование органов малого таза (трансанальным датчиком), КТ и/или МРТ пораженной области.

Когда необходимые процедуры пройдены, больной отправляется к терапевту, дающему свое разрешение на операцию с учетом сопутствующей патологии. Анестезиолог, исходя из данных анализов, определяется с видом анестезии и возможными рисками.

Имея все результаты обследований и допуск к хирургическому лечению со стороны терапевта, пациент госпитализируется. Перед операцией могут быть еще раз проведены некоторые исследования: УЗИ, коагулограмма (особенно в случае предшествующего приема антикоагулянтов). С больным беседует хирург, объясняет суть предстоящей операции, возможные последствия, и уже информированный пациент подписывает свое согласие на лечение.

Накануне операции промежность и стенка живота аккуратно и тщательно бреются, после шести часов вечера запрещается прием пищи и жидкости. Перед простатэктомией вечером целесообразно сделать очистительную клизму. Утром в день вмешательства назначается антибиотикотерапия.

Предварительно пациент проходит стандартное предоперационное обследование, включающее анализы мочи и крови, беседу с анестезиологом, ЭКГ, рентген грудной клетки. Перед лапароскопической и робот-ассистированной простатэктомией назначают специфические исследования:

  • МРТ малого таза с контрастом дает полную информацию об анатомии предстательной железы, локализации опухоли, статусе лимфоузлов. В данном обследовании нет необходимости при сумме по Глисону менее 6 и ПСА не выше 10 нг/мл.
  • Остеосцинтиграфия для выявления метастазов в костях. Аналогично МРТ, при низком онкологическом риске исследование перед простатэктомией не проводится.
  • МСКТ (компьютерная томография) с контрастом. Проводится только при особой необходимости для исключения метастаз в легких и костях при сомнительных результатах остеосцинтиграфии.
  • ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография). Метод позволяет с высокой точностью выявить опухолевые очаги по всему телу. В качестве вещества-маркера используют ПСМА (простат-специфический мембранный антиген) в сочетании с галлием или фтором. Для первичного обследования этот метод применяется редко из-за высокой стоимости.
  • ФВД – функция внешнего дыхания, оценка вентиляционной функции легких. Этот тест обязателен перед робот-ассистированной или лапароскопической простатэктомией, поскольку для их выполнения в брюшную полость нагнетается большой объем углекислого газа, который будет давить на легочную диафрагму.
  • УЗГД ног. Данное обследование проводится пациентам перед любой длительной операцией. Если есть тромбы, то в ходе простатэктомии и лечения они могут увеличиться и вызвать тяжелейшее осложнение – тромбоэмболию легочной артерии.
Сравнительная таблица точности диагностических методов рака простаты по данным МГМУ им. Сеченова
Сравнительная таблица точности диагностических методов рака простаты по данным МГМУ им. Сеченова (Москва)

За 10-12 дней до простатэктомии готовят аутоплазму и аутокровь. За 7-10 дней прекращают прием аспирина, нестероидных противовоспалительных средств и других препаратов, влияющий на свертываемость крови.

Перед простатэктомией важно тщательно подготовить кишечник. За двое суток пациент переходит на жидкую пищу, а вечером и утром перед операцией обязательны очистительные клизмы. В день операции можно только пить. Область промежности и живот должны быть полностью освобождены от волосяного покрова.

С самого утра перед простатэктомией начинают антибиотикотерапию. Препараты вводят внутримышечно или внутривенно для предупреждения инфекционных воспалений. Перед операцией пациенту бинтуют нижние конечности эластичными бинтами или надевают компрессионные гольфы.

Рецидив после радикальной простатэктомии

Рецидив после простатэктомии может быть клиническим (появление симптомов) и биохимическим (повышение уровня ПСА). Если ПСА стремительно растет в первые 2 года, регистрируется системный рецидив (распространение и рост метастаз), медленный прирост означает развитие местного (растет очаг). В первом случае характерны запоры, задержка мочи, гематурия, во втором развиваются патологии органов, в которых растут метастазы.

Вероятность рецидива после простатэктомии зависит от того, насколько правильно подобраны пациенты. При соблюдении всех условий выживаемость составляет 10-15 лет у 90 и 82% прооперированных соответственно. Риски прогнозируют на основании трех показателей: баллы по шкале Глисона, уровень ПСА и стадия опухоли.

Выживаемость после простатэктомии в зависимости от стадии
Выживаемость после простатэктомии в зависимости от стадии

При решении вопроса о выборе тактики тщательного наблюдения необходимо учитывать ряд прогностических факторов, связанных как с характеристиками опухоли (степень дифференцировки, объем опухоли), так и со статусом пациента (возраст, сопутствующие заболевания, расовая принадлежность, генетические особенности, влияние окружающей среды).

Возраст и сопутствующие заболевания больного РПЖ являются важнейшими факторами, определяющими вероятность смерти больного от опухолевой прогрессии или от конкурирующих болезней. Так называемая ожидаемая продолжительность жизни пациента является одним из основных прогностических параметров, которые должны учитываться при определении лечебной тактики у больного РПЖ. В уже упоминавшемся исследовании Barnes в 1969 г. обнаружил, что более двух третей больных РПЖ умирают от интеркуррентных заболеваний.

Albertsen и соавт, изучали влияние сопутствующих заболеваний на риск смерти от РПЖ у больных с локализованным опухолевым процессом, не получавших противоопухолевого лечения или принимавших антиандрогены. Для оценки интеркуррентной патологии применяли такие шкалы, как индекс сопутствующей болезни, индекс Charlson и индекс Kaplan-Feinstein.

Выживаемость больных в возрасте 65-75 лет с дифференцировкой опухоли — 2-4 балла по шкале Глисона не отличалась от выживаемости здоровых мужчин соответствующей возрастной группы. Тяжесть интеркуррентных заболеваний явилась вторым по значимости (после дифференцировки) независимым прогностическим критерием выживаемости больных при выборе консервативной тактики.

Степень дифференцировки опухоли является основным фактором прогноза, определяющим, насколько эффективной может быть тактика тщательного наблюдения у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ. Одной из первых работ, показавшей влияние степени злокачественности РПЖ на выживаемость больных, явилось исследование VACURG, которое было начато в 1960 г. как проспективное рандомизированное исследование по сравнению 3 различных вариантов лечения.

Из 2911, включенных в данный протокол, 30% больных умерли за 15-летний средний срок наблюдения от РПЖ. При анализе патоморфологических образцов опухолей ПЖ в рамках исследования VACURG Глисон выявил выраженную взаимосвязь между дифференцировкой опухоли и клиническим течением РПЖ, на основании чего им и была предложена классификация, основанная на сумме баллов (сумма Глисона).

Уровень смертности от РПЖ у больных с дифференцировкой опухоли 2-5 баллов по шкале Глисона составил 1,2 смерти на 100 человек в год, тогда как в группе больных с дифференцировкой 6-10 баллов — 12,4 на 100 человек в год, т.е. в 10 раз выше. После опубликования результатов исследования VACURG морфологическая классификация РПЖ, предложенная Глисоном, стала наиболее популярной и часто используемой благодаря своей высокой прогностической значимости.

В 1988 г. Goodman и соавт. также показали важную роль возраста пациентов и степени дифференцировки РПЖ при выборе наблюдательной тактики в период до клинического применения ПСА-мониторинга. До симптоматического прогрессирования наблюдались 69 больных, у которых РПЖ был выявлен случайно. Средний возраст больных составил 74 года, средний период наблюдения — 42 мес.

Многие пациенты умерли от сопутствующих заболеваний раньше, чем развилось прогрессирование РПЖ. В то же время возраст больных менее 70 лет, многофокусное поражение и низкая степень дифференцировки опухоли оказались факторами высокого риска симптоматического прогрессирования опухолевого процесса. У 60% пациентов с такими прогностическими критериями в течение 3 лет наблюдения развились костные метастазы.

Выраженное влияние степени дифференцировки опухоли на результаты применения тактики отсроченного лечения у больных РПЖ показано в болыпинстве проведенных позднее исследований, которые были упомянуты выше.

лапароскопическая простатэктомия ход операции

Кроме дифференцировки опухолевых клеток, серьезное прогностическое значение имеет объем опухоли ПЖ. McNeai и соавт. в своей работе, основанной на анализе большого аутопсийного материала, показали, что у пожилых больных РПЖ при объеме опухоли {amp}lt;0,5 см3 вероятность экстракапсулярного распространения опухоли крайне мала, что позволяет рекомендовать этим пациентам применение консервативной тактики.

Stamey и соавт. изучали темпы роста опухолей ПЖ и выявили, что РПЖ отличается относительно медленной скоростью роста. Период удвоения объема опухоли в 50% наблюдений составил более 5 лет. В то же время аналогичный показатель для рака молочной железы составляет 3 мес. В исследовании Stamey и соавт. показано, что большинство больных РПЖ, у которых объем опухоли не превышал 0,5 см на момент биопсии, не доживают до возраста, при котором объем РПЖ станет достаточным для развития метастатического процесса.

Таким образом, возраст и сопутствующая патология, с одной стороны, и степень дифференцировки и объем опухоли ПЖ — с другой, являются основными прогностическими параметрами, определяющими эффективность наблюдательной тактики. Такие факторы прогноза, как генетические закономерности, расовая принадлежность, особенности питания и факторы окружающей среды, которые имеют существенное значение в эпидемиологии РПЖ, не оказывают существенного влияния на результаты применения консервативной тактики.

Последствия для мужского здоровья

Последствия удаления предстательной железы при раке: проблемы с мочеиспусканием (недержание) и дисфункция эрекции. При опухоли небольшого размера, в ходе удалении простаты при раке можно избежать эректильной дисфункции – потенция сохранится. Но проблемы с эрекцией могут быть однозначно.

Непроизвольное мочеиспускание возникнет после операции – после извлечения мочевого катетера. Но это не значит, что недержание мочи после удаления рака простаты останется постоянной проблемой. Спустя пару месяцев, а то и недель походы в туалет придут в норму.

В процессе операции по удалению рака простаты и сразу после неё оперируемым вставляют и оставляют на некоторое время катетер в мочевой пузырь, благодаря чему его освобождение проводится по мере накапливания мочи и без позывов. Катетер – необходимость, помогающая избежать застоя в пузыре мочи, что может спровоцировать новое воспаление.

Когда катетер удалят, мышечная ткань мочевого пузыря по-прежнему будут расслабленны, а пациент все еще не будет ощущать позывов. Такова одна из причин возникновения недержания. Недержание появляется у львиной доли прооперированных пациентов. Поэтому к такому неприятному последствию хирургического вмешательства благоразумнее быть подготовленными, выучив упражнения ЛФК.

Именно такие упражнения окажут помощь в скором избавлении от данного последствия операции по удалению рака простаты, сделают мышцы этого органа работоспособными.

Вторая причина состоит в том, что выделительная и половая системы представителя сильной половины человечества взаимодействуют друг с другом. Ведь место расположения простаты – рядом с уретрой, которая, в свою очередь, находится перед входом в мочевой пузырь. В этом же месте расположен внутренний сфинктер.

Эта мышца благодаря производимым спазмам останавливает испускание урины и отвечает за позывы к посещению туалета. Воздействие наркоза – также одна из причин возникновения недержания мочи. Если анестезиолог неправильно рассчитал дозу наркоза, с последствиями такой халатности пациент будет бороться не один месяц.

Еще одно неприятное последствие операции радикальной простатэктомии – стриктура уретры или сужение канала, по которому спускается моча. Возможно укорочение полового органа. В рамках промежностной простатэктомии возможно нанесение вреда, раны прямой кишке или недержание кала. В рамках позади лонного доступа до простаты в ходе оперативного вмешательства возможна нейропраксия (повреждение периферических нервов).

Но у данного метода есть и свои недостатки. Так, для хирурга возникает определённая сложность в проведении операции, а именно ограничение пространства. Кроме того, вся операция проводится специальными инструментами, отсутствует тактильный контакт, что вызывает определённые трудности. Например, при накладывании швов пациенту. Для проведения таких серьезных процедур у хирурга должен быть определённый навык.

Радикальная простаэктомия вне зависимости от техники исполнения является одной из наиболее сложных урологических манипуляций. В операционной области расположены крупные магистральные сосуды, нервные сплетения и прямая кишка, любые повреждения которых чреваты серьезными проблемами.

К ранним осложнениям простатэктомии относятся лимфоцеле, длительное отделение лимфы через дренаж, разрыв анастомоза между мочевым пузырем и уретрой. Из поздних чаще всего случаются импотенция, сращение уретры или зоны анастомоза (задержка мочеиспускания), недержание мочи из-за несостоятельности сфинктеров и повреждения нервных стволов.

Лимфоцеле – это отек члена и мошонки, нередко возникающий после удаления лимфоузлов. Проблема решается ношением тесных трусов с отверстием для пениса или разрешается сама собой через 2-3 недели.

Осложнения перинеальной радикальной простатэктомии
Осложнения перинеальной радикальной простатэктомии

В ходе простатэктомии может быть поврежден кишечник, причем врачи это не всегда замечают сразу. В таких случаях возникают острые боли в животе. Состояние требует немедленной лапароскопической диагностики.

После простатэктомии может развиться парез кишечника – нарушение продвижения содержимого, непроходимость, запор. Патология провоцируется большим объемом крови и мочи, попавшей внутрь брюшины. Обычно состояние удается разрешить через 2-7 дней консервативными методами. Лимфостаз (отечность) устраняют при помощи препаратов и дренирования.

rhrpj_8.18.jpg

Кровь в моче, а также боли при мочеиспускании и дефекации после простатэктомии будут наблюдаться в течение 6-8 недель, поскольку на месте удаленной простаты остается пустота с оборванными сосудами.

Таблица 1. Риски осложнений простаэктомии

Тип осложнения % возникновения
Летальный исход 0-2,1
Обильное кровотечение 1-11
Повреждение стенки прямой кишки 0-5,4
Тромбоз глубоких тазовых вен 0-8,3
Тромбоэмболия легочной артерии 0,8-7,7
Лимфоцеле 1-3
Стрессовое недержание мочи 4-50
Тотальное недержание мочи 0-15,4
Нарушение эрекции 29-100
Стриктура анастомоза 0,5-14,6
Стриктура уретры 0-0,7
Пузырно-прямокишечный свищ 0,3-15,4
Паховая грыжа 0-2,5

Вышеприведенные осложнения в основном возникают после полостных методов радикальной простатэктомии.

Реабилитация в послеоперационный период

В 1969 г. R.W. Barnes опубликовал результаты исследования по изучению отдаленных результатов тактики тщательного наблюдения у 86 больных локализованным РПЖ, наблюдавшихся в 1930-1958 гг. Только 50% пациентов пережили 10 лет и 30% — 15 лет. Большая часть больных (более чем два из трех) умерли не от РПЖ, а от сопутствующих заболеваний.

На основании данных наблюдений автор делает вывод, что конкурирующие заболевания являются не менее важным прогностическим фактором, влияющим на выбор тактики лечения, чем стадия и дифференцировка опухоли. R.W. Barnes впервые постулировал, что выжидательная тактика показана больным с ожидаемой продолжительностью жизни не более 10 лет.

Крупное проспективное исследование, изучавшее результаты выжидательной тактики у больных РПЖ, проведено в Швеции J.E. Johansson и соавт. В 1977-1984 гг. в исследование включили 648 больных с клинически манифестированным РПЖ (скрининг не проводился). У 542 больных диагноз подтвержден при тонкоигольной аспирационной биопсии пальпируемых опухолей, у 106 пациентов — после трансуретральной резекции (ТУР) ПЖ, выполненной по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ).

Из 642 прослеженных больных у 300 диагностирован локализованный (Т2-Т2) и у 183 — местно-распространенный (Т3-Т4) РПЖ. Не получали противоопухолевого лечения перед включением в исследование 223 пациента с локализованным РПЖ, 75 больным перед включением в протокол проводили дистанционное облучение в комбинации с гормонотерапией, 2 — выполнили РПЭ.

Из 223 больных, не получавших лечения до включения в протокол, метастазы выявлены у 29 (13%) человек, от РПЖ умерли 25 (11%) пациентов, еще у 4 больных РПЖ явился патологией, способствовавшей смерти (сердечно-сосудистые осложнения эстрогеноте-рапии), Из 148 больных локализованным РПЖ с высокой степенью дифференцировки опухоли только 9 (6%) человек умерли от рака, тогда как из 66 больных с умеренно дифференцированными опухолями 11 (17%) умерли от РПЖ.

Наименее благоприятные результаты наблюдались в немногочисленной группе больных с локализованными опухолями низкой степени дифференцировки: из 9 человек у 3 диагностировано местное, а у 6 — системное прогрессирование болезни, 5 больных умерли от РПЖ. Скорректированная 15-летняя выживаемость у больных локализованным РПЖ в группе отсроченного лечения составила 81% (95% доверительный интервал (ДИ) — 72-89%) и не отличалась от выживаемости в группе больных, получавших немедленное лечение, — 81% (95% ДИ — 67-95%).

На основании полученных результатов авторы делают вывод, что больные с высоко- и умеренно дифференцированными опухолями — оптимальные кандидаты для тщательного наблюдения и у многих из них (около 80%) проведение радикальных методов терапии является избыточным лечением, не приводящим к улучшению выживаемости. В 2004 г. J.E.

В период от 15 до 20 лет наблюдения, когда в живых оставались 49 человек, отмечено существенное снижение выживаемости без признаков прогрессирования (с 45 до 36%), выживаемости без метастазов (с 76,9 до 51,2%) и опухолево-специфической выживаемости (с 78,7 до 54,4%). Уровень смертности от РПЖ вырос с 15 на 1000 человек в год в первые 15 лет наблюдения до 44 на 1000 человек в год при дальнейшем наблюдении.

В 1994 г. G.W. Chodak и соавт. опубликовали данные анализа 6 нерандомизированных исследований, проведенных в США, Швеции, Великобритании и Израиле и включающих 828 больных локализованным РПЖ, которым проводилась тактика отсроченного лечения. Больным не выполняли РПЭ или ЛТ, а при клинических признаках прогрессирования или появлении метастазов проводили гормональное лечение. Средний период наблюдения за больными в данном исследовании составил 6,5 года.

При регрессионном анализе влияния различных прогностических факторов на выживаемость пациентов наиболее значимым параметром оказалась низкая степень дифференцировки опухоли. Опухолево-специфическая скорректированная 10-летняя выживаемость больных с высоко- и умеренно дифференцированным РПЖ составила 87%, в то же время в группе больных с низкодифференцированными опухолями выживаемость составила только 34%.

Безметастатическая выживаемость (не включая пациентов, умерших не от РПЖ) также оказалась наихудшей в группе больных с низкой степенью дифференцировки (26%) по сравнению с умеренно дифференцированными (58%) и низкодифференцированными (81%) опухолями. На основании полученных данных авторы делают вывод о том, что тактика отсроченного лечения может быть методом выбора у больных локализованным РПЖ высокой и умеренной дифференцировки с ожидаемой продолжительностью жизни 10 лет и менее.

Результаты исследования G.W. Chodak и соавт. были подвергнуты критическому анализу W.J. Catalona и Р,Т. Scardino и соавт. По мнению W.J. Catalona, анализ, проведенный в данном исследовании, не обладает статистической значимостью вследствие преобладания пациентов с высокодифференцированными опухолями на ранних стадиях (монофокусные опухоли) и при сравнительном анализе немногочисленных групп больных на различных стадиях заболевания отмечается увеличение риска смерти от РПЖ.

Десятилетняя выживаемость пациентов с мультифокальным поражением также оказалась ниже, чем в группе больных с монофокальным поражением. В связи с этим Catalona предостерегает от безусловного применения данных анализа Chodak при принятии решения о выборе тактики лечения, особенно у молодых больных с РПЖ стадии Т2 и многофокусным поражением независимо от дифференцировки опухоли.

Дискутируя с Catalona, авторы исследования отмечают, что включение в анализ больных с опухолями ранних стадий существенно не повлияло на показатели выживаемости (для высокодифференцированных опухолей выживаемость составила 87 и 85% соответственно при включении и исключении пациентов с опухолями небольшого объема, при умеренно дифференцированном РПЖ — соответственно 85 и 85%).

Р.Т. Scardino и соавт. применили к результатам исследования Chodak и соавт. модель анализа принятия решения о выборе метода лечения локализованного РПЖ, разработанную PORT (Prostate Outcomes Research Team). Рассматривая частоту развития метастазов как основную составляющую данного алгоритма, авторы обнаружили, что отказ от лечения у 65-летнего больного с умеренно дифференцированным локализованным РПЖ снижает на 2,4 года продолжительность жизни, скорректированную с учетом качества жизни.

При пересчете скорректированной по качеству продолжительности жизни с учетом данных 10-летней опухолево-специфической смертности в работе Chodak и соавт. выгода от немедленного лечения у 65-летнего мужчины с локализованным РПЖ 2-й степени дифференцировки составляет только 0,9 года.

Исследование, проведенное G.L. Lu-Yao и S.L. Yao, основано на популяционном анализе данных SEER (Surveilance, Epidemiology and End Results) Национального института рака США и включает 59 876 больных РПЖ в возрасте 50-79 лет. Б исследование включали пациентов, у которых РПЖ диагностировали в 1983-1992 гг. Авторы анализируют выживаемость больных после различных вариантов лечения: РПЭ, ЛТ и тщательного наблюдения.

В исследовании показана выраженная корреляция степени дифференцировки опухоли и общей выживаемости. У больных с 1-й степенью дифференцировки (2-4 балла по шкале Глисона) показатели выживаемости не отличались от показателей мужчин, не страдающих РПЖ, в аналогичных возрастных категориях, в то же время выживаемость больных с

3- й степенью дифференцировки (8-10 баллов по шкале Глисона) оказалась значительно более низкой по сравнению с группой контроля. Риск умереть от РПЖ в течение 10 лет у пациента с низкодифференцированной опухолью в 10 раз выше, чем у пациента с высокодифференцированной опухолью. Десятилетняя опухолево-специфическая выживаемость больных с высокодифференцированным РПЖ после РПЭ составила 94%, после ЛТ — 90%, после консервативного лечения — 93%. Соответствующие показатели у больных с умеренно дифференцированным РПЖ (5-7 баллов по шкале Глисона) составили 87, 76 и 77%.

Показатели 10-летней опухолево-специфической выживаемости в субпопуляции больных с низкодифференцированным РПЖ оказалась значительно хуже: после РПЭ — 67%, после ЛТ — 53%. при консервативном лечении — 45%. Авторы делают вывод, что проведение местного лечения, особенно РПЭ, у больных с низкодифференцированным локализованным РПЖ повышает выживаемость по сравнению с тактикой тщательного наблюдения.

Наиболее представительное и хорошо документированное исследование по изучению результатов применения консервативной тактики у больных локализованным РПЖ проведено Р.С. Albertsen и соавт. В исследование включали 767 больных в возрасте 55-74 лет, у которых РПЖ диагностировали в 1971-1984 гг. Средний период наблюдения за больными составил 8,6 года.

Анализ результатов исследования проводили на основании стратификации пациентов по возрасту и степени дифференцировки опухоли по шкале Глисона. В подгруппе больных с высокодифференцированными опухолями (2-4 балла по шкале Глисона) только 4-7% пациентов (в разных возрастных группах) умерли от прогрессирования РПЖ в течение 15 лет после его выявления.

Информация для пациента

Лапароскопическая радикальная простатэктомия включает полное удаление предстательной железы через несколько проколов на передней стенке живота. (клинический пример).

Операция при раке предстательной железы: виды, последствия, реабилитация

Полное удаление предстательной железы производится при наличии злокачественной опухоли (рака), ограниченной пределами органа (без прорастания соседних тканей, без отдаленных метастазов). Присутствие опухолевых клеток обычно выявляется при биопсии предстательной железы, реже — при микроскопическом исследовании материала, полученного в ходе операции по поводу гиперплазии (аденомы) предстательной железы.

В зависимости от степени злокачественности опухоли и большого числа прогностических показателей, лечебная тактика при раке предстательной железы может варьировать, что позволяет учитывать пожелания пациента.

Активное наблюдение проводится при раке с низким риском прогрессирования и подразумевает контроль за опухолевым процессом (регулярное повторение биопсии простаты, МРТ, определение уровня ПСА) и переход к радикальному лечению только в случае доказанного прогрессирования.

Лучевая терапия внешним излучением (дистанционная лучевая терапия) или за счет воздействия вживляемых в предстательную железу капсул с радиоактивным препаратом (брахитерапия) является альтернативой хирургическому лечению.

Сочетание эндоскопического удаления внутренней части простаты (ТУР) и воздействия на железу сфокусированным ультразвуком (HIFU, хайфу терапия) также является признанной альтернативой операции.

Экспериментальные методы лечения включают криоаблацию предстательной железы и ряд других методов.

Гормональная терапия или химиотерапия используется при распространенном раке простаты.

В большинстве случаев Вас госпитализируют в отделение накануне операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.

Если Вы регулярно принимаете препараты, разжижающие кровь, то необходима консультация кардиолога для отмены или замены этих препаратов за 5-7 дней до операции, так как эти препараты могут стать причиной кровотечения во время оперативного лечения или в послеоперационном периоде. При благоприятном течении послеоперационного периода лечение может быть возобновлено без угрозы для Вашего здоровья спустя 10 дней после выписки.

Если Вы регулярно принимаете Варфарин, Кардиомагнил или любые другие препараты, влияющие на свертывание крови, сообщите об этом персоналу клиники до Вашей госпитализации!

накануне операции Вас осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат), которая вызывает сонливость; перед операцией производится очищение кишечника (клизма или назначение специальных слабительных препаратов); операционное поле (область живота и поясницы) у мужчин при наличии волосяного покрова подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны; с вечера накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.

искусственные клапаны сердца; стент коронарной артерии; протез сустава; протез кровеносного сосуда; нейрохирургические (ликворные) шунты; любые другие имплантаты; наличие непереносимости лекарственных препаратов; регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний; инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом; операции на брюшной полости в прошлом.

Операция проводится под общей анестезией (Вы будете погружены в сон на все время операции). Операция занимает от 120 до 180 минут. Перед операцией Вам сделают инъекцию антибактериального препарата.

Через проколы передней брюшной стенки хирурги вводят в брюшную полость специальные инструменты, позволяющие производить манипуляции внутри организма под контролем видеокамеры. Осуществляется формирование рабочего пространства в клетчатке малого таза. Производится выделение предстательной железы и окружающих её сосудистых структур.

Оставшаяся часть мочеиспускательного канала подшивается к мочевому пузырю (создается анастомоз между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом).

В область удаленного органа устанавливается выходящая наружу резиновая трубка — она нужна, чтобы в случае послеоперационного кровотечения в зоне операции его можно было легко обнаружить, и чтобы кровь не скапливалась внутри организма.

сообщить медицинскому персоналу о любом дискомфорте или боли; узнать что Вам запрещено и что разрешено делать; задавать все вопросы, которые у Вас возникают, персоналу отделения либо хирургам; убедиться, что Вам понятно, что было выполнено, и что предстоит делать далее.

Операция при раке простаты

В течение первых суток после операции Вы будете находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии. В условиях этого отделения медицинский персонал будет тщательно контролировать параметры жизнедеятельности Вашего организма. Сразу после вмешательства возможна незначительная боль в области разреза, выделение незначительного количества крови по дренажной трубке. В большинстве случаев боль и выделение крови прекращаются в течение 12-24 часов, но у некоторых пациентов могут продолжаться несколько дольше.

В условиях отделения реанимации Вы будете получать обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные препараты, поддержку жидкостного и солевого баланса организма в виде внутривенных вливаний. Выделение мочи во время операции и после нее будет осуществляться по специальной трубке, установленной в мочевой пузырь (катетеру).

В большинстве случаев дренажная трубка извлекается через день после операции, реже — через 2 дня. Ежедневно производятся перевязки (обработка и контроль за заживлением) послеоперационной раны. К концу первых суток или началу вторых пациентов переводят в отделение, где продолжается обезболивающая, противовоспалительная и антибактериальная терапия и начинается постепенная физическая активизация пациента.

На 7-10 день после подтверждения герметичности шва между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом катетер удаляется — у Вас восстанавливается самостоятельное мочеиспускание. Первые акты мочеиспускания после удаления катетера могут быть несколько болезненными, также Вы можете отмечать недержание мочи, которое в дальнейшем уменьшится (лечащий врач подробно разъяснит Вам, что для этого необходимо делать). Сообщите лечащему врачу или медицинскому персоналу, если в моче появляется примесь крови или у Вас имеются необычные ощущения при мочеиспускании.

Большинство манипуляций имеют риск развития тех или иных побочных явлений. Риск осложнений после лапароскопических операций меньше, чем после открытых. Несмотря на то, что возможность возникновения этих побочных явлений общепризнана, очень немногие пациенты в действительности сталкиваются с ними после урологических вмешательств.

кратковременное повышение температуры тела с ознобом; незначительная боль в области разреза (на 1-2 сутки).

кровотечением, требующим переливания крови или повторной операции с обнаружением источника кровотечения или его остановкой; в чрезвычайно редких случаях возможно повреждение других органов брюшной полости в ходе вмешательства. Такой риск повышен при наличии предшествующих вмешательств (особенно открытых) на органах брюшной полости.

в послеоперационном периоде будет осуществляться контроль за общим состоянием организма путем лабораторных исследований (анализов), а также зоны операции (ультразвуковое исследование).

Лапароскопия

В отдаленном послеоперационном периоде частыми побочными эффектами простатэктомии являются эректильная дисфункция (до 70%) и некоторая степень недержания мочи. У подавляющего большинства пациентов недержание мочи проходит к концу 2-3 месяца после операции. У 1 пациента из 100 недержание мочи после операции может остаться к концу 1 года после операции, что требует реконструктивно-пластических операций.

получить рекомендации на время вашего пребывания дома; узнать, когда Вы сможете вернуться к повседневной активности: ходить на работу, водить автомобиль, выполнять физические упражнения; попросить телефон для связи, на случай, если что-то будет беспокоить Вас по возвращении домой; убедиться, что Вам сообщили, когда будут готовы результаты микроскопического исследования тканей или органов, удаленных в ходе операции.

Что будет потом?

При нормальном заживлении разреза швы с него снимаются на 9-10 день, после чего можно принимать душ. Возможность приема ванн, посещения сауны и бассейна необходимо обсудить с Вашим лечащим врачом.

При выписке из клиники Вы получите выписной эпикриз. Он содержит важную информацию о Вашем пребывании в клинике и Вашей операции. Если Вам понадобится обратиться к Вашему участковому урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно, если Вам понадобится посетить врача в первые дни после выписки.

Большинство пациентов чувствуют себя уставшими в течение первых двух недель после операции и обычно проводят это время вне работы.

Прогностические факторы, влияющие на естественное развитие рака предстательной железы и определяющие эффективность консервативной тактики

Больные с высокодифференцированными опухолями (2-4 балла по шкале Глисона) имели минимальный риск умереть от РПЖ в течение 20 лет (6 смертей на 1000 человек в год), тогда как у пациентов с низкодифференцированным РПЖ риск смерти от рака был очень высок в течение 10 лет после выявления заболевания (124 умерших на 1000 человек в год).

G. Aus и соавт. опубликовали в 1995 г. результаты исследования, основанного не на популяционном принципе, когда больных включали в исследование, основываясь на дате выявления РПЖ, а на включении больных по принципу даты их смерти. Авторы изучили показатели выживаемости пациентов, умерших от РПЖ в период 1998-1990 гг., у которых изначально был выявлен локализованный опухолевый процесс.

Принцип включения больных в исследование повлиял на распределение пациентов по степени дифференцировки опухоли. Учитывая, что в анализ включали только тех больных, кто умер, основную долю составили пациенты с умеренно дифференцированными (6-7 баллов по шкале Глисона) — 39% и низкодифференцированными (8-10 баллов) опухолями — 28%, В связи с этим смертность от РПЖ составила 50%, а среди больных, переживших с момента диагноза более 10 лет, — 63%. По мнению ряда авторов, столь высокие показатели опухолево-специфической смертности объясняются методологическими погрешностями исследования.

В то же время другое исследование датских авторов, основанное на анализе популяционного регистра, также обнаружило высокие показатели 10-летней смертности у больных локализованным РПЖ, которым проводили тщательное наблюдение. В исследование включили 2570 больных локализованным РПЖ, которые наблюдались в течение 10 лет и более в период с 1943 по 1986 г.

Стандартизованный показатель смертности составил 1,58 (95% ДИ — 1,51-1,65). У 42,7% больных РПЖ являлся непосредственной причиной смерти, и еще у 19,1% пациентов РПЖ способствовал развитию патологических процессов, приведших к смерти. Ежегодно 13% всех умерших больных умирали от РПЖ. Авторы исследования делают вывод, что отказ от радикальных методов лечения и выбор наблюдательной тактики у больных локализованным РПЖ приводят к увеличению опухолево-специфической и общей смертности в этой группе больных.

Кроме приведенных крупных протоколов по изучению эффективности тактики отсроченного лечения, включающих большое число наблюдений, проведен ряд исследований, в основном ретроспективных, выполненных в одном учреждении, которые рассматривают выживаемость больных локализованным РПЖ при отказе от немедленного местного лечения.

В исследовании N.J. George 120 больным РПЖ без признаков отдаленного метастазирования проводили консервативное лечение, которое включало наблюдение и гормонотерапию при прогрессировании, а также ТУР ПЖ при наличии выраженных дизурических явлений. Местное прогрессирование опухолевого процесса (по данным пальпации) диагностировано у 100 (84%) больных, отдаленные метастазы выявлены у 13 пациентов. Средний период до развития метастазов составил 35,8 мес.

От РПЖ умерли 5 больных, 48 больных — от сопутствующих заболеваний. Опухолево-специфическая выживаемость в течение 5 лет составила 80%, в течение 10 лет — 75%.

Существенно худшие результаты достигнуты в исследовании R. Handley и соавт., в котором отсроченное лечение проводилось асимптомным больным РПЖ. Пациентам выполняли только биопсию или ТУР ПЖ, наблюдали за ними до клинически значимого прогрессирования, после чего назначали гормональную терапию. Пятилетняя выживаемость составила только 30%.

J. Adolfsson и соавт. опубликовали результаты исследования, проведенного в Каролинской больнице (Стокгольм, Швеция) и включающего 122 больных с пальпируемыми клинически локализованными опухолями высокой степени дифференцировки, диагноз РПЖ у которых был верифицирован цитологически в 1978-1982 гг. Пациентов включали в протокол тщательного наблюдения и не проводили лечения до появления симптомов прогрессирования опухолевого процесса. Период наблюдения за больными составил более 10 лет.

Противоопухолевое лечение в течение периода наблюдения так и не было назначено 58 (48%) пациентам. Вероятность того, что лечение больным данной категории не потребуется в течение 5 лет, составила 71%, в течение 10 лет — 43%. Десятилетняя опухолево-специфическая выживаемость составила 90%. В подгруппе пациентов, которых наблюдали 15 лет и более, 25% больных умерли от РПЖ.

Опухолево-специфическая актуриальная 15-летняя выживаемость составила 62%. Авторы делают вывод, что тактика отсроченного лечения является одним из методов выбора при определении лечебной тактики у больных с интракапсзшярными высокодифференцированными опухолями. Данные длительного наблюдения, несмотря на их немногочисленность, позволяют предполагать, что у больных с ожидаемой продолжительностью жизни более 15 лет варианты местного радикального лечения дают существенное преимущество в выживаемости.

В исследовании норвежских авторов, включающем 94 больных с клинически локализованным РПЖ, изучается влияние различных прогностических факторов на частоту прогрессирования опухолевого процесса (в течение 2-7 лет) и опухолево-специфическую выживаемость пациентов (в течение 4-9 лет). Как и в большинстве других публикаций, отмечено выраженное влияние степени дифференцировки опухоли на исход лечения при применении отсроченной тактики.

W.F. Jr. Whitmore и соавт. провели ретроспективный анализ результатов наблюдения за 75 больными с морфологически верифицированным, клинически локализованным РПЖ, которым не проводили лечения в течение как минимум 1 года после выявления заболевания. В исследовании преобладали больные с опухолевым поражением менее чем половины одной доли ПЖ (Т1а) — 29 больных (средний период наблюдения за ними составил 124 мес) — и более половины одной доли (Т1b) — 37 больных (средний период наблюдения 120 мес), — в то время как пациентов с поражением обеих долей (Т2с) было всего 9 (средний период наблюдения 96 мес).

В качестве отсроченного лечения 18 больных получали гормональную терапию, 23 пациентам произведена ТУР ПЖ, 5 — тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) и имплантация радиоактивного йода (I125). Прогрессирование опухолевого процесса отмечено у 95% больных с опухолями Т2, у 90% с опухолями Т1 у 100% больных с опухолями Т2с. 15-летняя актуриальная выживаемость составила 63. 39 и 63% для пациентов с опухолями Т2а, Т2b и Т2с соответственно.

Lundgren и соавт. опубликовали в 1995 г. результаты многоцентрового исследования, проведенного научной группой по онкологии простаты Южной Швеции (South Sweden Prostate Cancer Study Group) в 1978-1984 гг., в которое включали больных локализованным РПЖ и рандомизировали их на 3 группы. Больным двух групп проводили немедленную гормональную терапию (эстрадиол или эстрацит), пациентов 3-й группы оставляли под динамическим наблюдением и начинали гормонотерапию при развитии метастатического процесса.

Операция с помощью Робота да Винчи

Набор больных в группу эстрогенотерапии был досрочно прекращен в 1983 г. в связи с высокой частотой развития сердечно-сосудистых осложнений. Следует отметить, что кардиоваскулярная токсичность, связанная с применением эстрогенов в 1970-1980-х годах XX в., явилась одной из основных причин широкого применения тактики отсроченного лечения у больных РПЖ.

Средний возраст больных составил 70 лет, средняя продолжительность периода наблюдения — 144 мес (111-180 мес). За время наблюдения у 51 пациента диагностированы метастазы. Авторы отмечают тенденцию к более высокой частоте развития метастатического процесса в группе отсроченной терапии, однако различия между 3 группами оказались статистически недостоверными (р=0,07).

Результаты исследований, проведенных до внедрения в клиническую практику теста на определение ПСА, представлены в табл. 1.23.

Таблица 1.23. Результаты исследований по применению выжидательной тактики у больных локализованным раком предстательной железы в период до применения теста на определение простатспецифического антигена

Большинство исследований по изучению результатов применения тактики тщательного наблюдения у больных локализованным РПЖ обнаружили высокие показатели 10-летней опухолево-специфической выживаемости (75-85%). Во всех протоколах отмечена выраженная корреляция выживаемости больных и степени дифференцировки опухоли. Также отмечено, что риск смерти от РПЖ существенно повышается у пациентов, ожидаемая продолжительность жизни которых составляет 10 лет и более.

Существенным ограничением исследований, выполненных без ПСА-мониторинга, являлось определение прогрессирования заболевания как развитие метастатического процесса и/или выраженного местного роста опухоли. В связи с этим единственным вариантом отсроченного лечения в этих протоколах была гормональная терапия, методы местного противоопухолевого воздействия (РП, ЛТ) не проводились.

Внедрение в клиническую практику в конце 1980-х годов теста на определение уровня ПСА привело не только к значительному увеличению заболеваемости РПЖ, но и к увеличению числа больных с опухолями, выявленными на начальных стадиях развития, в том числе так называемыми клинически незначимыми (латентными) опухолями.

Отзывы пациентов

ТУР при раке простаты

Григорий, 51 год: «Рак простаты на первой стадии обнаружили случайно после профилактической сдачи крови на ПСА. Сделали радикальную нервосберегающую простатэктомию. До этого все хорошо было с потенцией, но после операции уролог сказала забыть про секс и никакого лечения эректильной дисфункции не назначила.

Самостоятельно принимал «Сиалис» на протяжении 10 месяцев через день по половине таблетки (чтобы не было кавернозного фиброза) и через 1,5 года все-таки случился полноценный секс. Полностью функция восстановилась через 2,5 года. Если до простатэктомии все было нормально, то шансы вернуть эрекцию при сохранении нервов всегда есть».

Леонид, 54 года: «Мне после простатэктомии врач рекомендовал «Левитру» 2 раза в неделю вне зависимости от того, намерен я заниматься сексом или нет, но возбудиться перед приемом надо. Важен приток крови к члену. Это необходимо, как гимнастика при переломе костей. Сказали год пить таблетки, но у меня и через месяц уже нормально все было с потенцией. У простатэктомии есть и существенный плюс – сперма не выходит, предохраняться не надо».

Цена операции и где делают

Стоимость простатэктомии зависит от класса учреждения и метода проведения. В РФ операцию можно сделать практически в любом городе. Наиболее дорогие – с использованием робототехники. На коммерческой основе такая операция в Московской городской клинической больнице № 50 будет стоить около 750 000 руб.

с учетом расходных материалов, в Клиническом центре при МГМУ им. Сеченова простатэктомия обойдется в 330 тыс. руб., в Боткинской больнице – 300 тыс. руб. В Европейском медицинском центре нервосберегающая простатэктомия будет стоить 1 001 148 руб., не нейросохраняющая – 781 115 руб. В Санкт-Петербурге в Центре им. Алмазова операция обойдется всего в 168 000 руб.

Лапароскопическая простатэктомия стоит дешевле:

  • «СМ-Клиника» (Спб) – 135 000 руб.;
  • ВМА (Военно-Медицинская академия в СПб) – 45 000 руб.;
  • В Центре им. Алмазова (СПб) лапароскопическая простатэктомия без анестезии, обследований и пребывания в стационаре стоит 27 500 руб., с учетом вышеперечисленного – уже 150 000 руб.

Трансуретральная простатэктомия в Ленинградской областной клинической больнице стоит 25 тыс. руб., надлобковая радикальная – 54 200 руб. В ВМА (СПб) радикальная стоит 36 400 руб., нервосберегающая – 39 000 руб. В областной больнице г. Челябинска обычная открытая простатэктомия стоит 27 600 руб.

Стоимость простатэктомии в зарубежных клиниках
Стоимость простатэктомии в зарубежных клиниках

Заключение

В последнее время очень многие специалисты отдают свое предпочтение малоинвазивным эндоскопическим операциям. Кстати, некоторым пациентам можно провести обследование для постановки диагноза только таким способом.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод, что данный вид вмешательства является современным достижением медицины. Он позволяет выбрать для больных наиболее щадящий способ оперативного вмешательства, что особенно ценно при наличии дополнительных патологий в организме.

Благодаря такому методу, как малоинвазивные операции, риск возникновения осложнения сводится к минимуму, период реабилитации больного занимает меньше времени, а возврат к обычному ритму жизни происходит значительно быстрее, чем после обычного хирургического вмешательства.

Минимально-инвазивные операции (лапароскопическая хирургия, хирургия «замочной скважины»)– это современные и новейшие альтернативные хирургические техники, которые обычно осуществляются с минимальным вмешательством в организм через небольшие проколы. В клиниках и медицинских центрах Германии при проведении различного вида операционных процедур предпочтение отдается именно минимально-инвазивным технологиям,которые имеют огромные преимущества перед традиционными хирургическими методиками с широким доступом.

В нашей клинике в Германии малоинвазивные интервенционные операции находят широкое применение, в частности, при лечении злокачественных опухолей внутренних органов брюшной полости и показывают более лучшие результаты по сравнению со стандартными открытыми хирургическими техниками.

Простатэктомия показывает очень хорошие результаты при правильном подборе пациентов и грамотном проведении. Вероятность осложнений можно спровоцировать еще на этапе планирования операции и принять меры по их предупреждению. Даже при возникновении рецидива есть шанс на излечение.

Описание лапароскопии

Аденома простаты (или гиперплазия простаты) – доброкачественное заболевание, наблюдаемое практически у всех пожилых мужчин, которое заключается в медленном увеличении объёма предстательной железы, формировании аденоматозных узлов. Со временем эта гиперплазированная ткань начинает сдавливать уретру и затруднять мочеиспускание.

При объёме железы более 100 см3 ранее единственным выходом были открытые операции – чреспузырная или позадилонная аденомэктомии. В настоящее время существует малоинвазивный аналог – лапароскопическая адэномэктомия простаты. При таком вмешательстве все действия выполняются внутри организма специальными инструментами.

Они устанавливаются через разрезы в брюшной стенке диаметром 5 или 10 мм. По завершении операции для ушивания разрезов такого размера требуется наложение 1-2 швов на каждый. В типичном случае ставятся порты для 5 инструментов: освещение и видеокамера через порт ниже пупка, и 4 рабочих инструмента веерообразно в стороны и ниже от пупка, по 2 с каждой стороны.

Технически существуют разные модификации доступа: экстраперитонеальный (вне брюшной полости) и трансперитонеальный (через брюшную полость), их выбор определяется взглядами хирурга и не влияет на исход операции. В ходе лапароскопии простаты выполняется удаление аденоматозных узлов, при этом капсула предстательной железы и определённый объём ткани, прилежащий к ней, не затрагивается.

В нашей клинике во время лапароскопических операций широко применяется ультразвуковой скальпель Harmonic, позволяющий быстро и безопасно работать даже вблизи крупных сосудов без риска из повреждения. Удалённая ткань помещается в специальный контейнер и извлекается из организма через несколько расширенный разрез одного из портов.

Во время лапароскопического удаления простаты обязательно устанавливается уретральный катетер. Он обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде и служит своего рода «каркасом» для нормального срастания анастомоза, препятствуя попаданию мочи в эту область. На 7-8 сутки после лапароскопии простаты выполняется рентгеновское исследования при введении в мочевой пузырь контрастного препарата, которое позволяет убедиться, что ткани анастомоза срослись. После этого можно удалять уретральный катетер. Швы также снимают на 7 сутки.

После удаления уретрального катетера практически у всех больных в той или иной степени наблюдается недержание мочи. Обычно это подтекание при напряжении брюшного пресса, вставании, смехе, кашле. В дальнейшем за счёт тренировки мышц промежности, участвующих в удержании мочи, данное явление уменьшается и может полностью прекратиться.

Эректильная функция после лапароскопической аденомэктомии не страдает, так как сосудисто-нервные пучки, непосредственно участвующие в осуществлении эрекции, проходят снаружи, по бокам от капсулы предстательной железы. В ходе данного вмешательства даже сама капсула не затрагивается. Зато в первое время часто наблюдается ретроградная эякуляция – обратный заброс спермы в мочевой пузырь.

Преимущества операции

После радикальной простатэктомии шанс восстановления эрекции сильно зависит от сохранения сосудисто-нервных пучков. Уже в раннем послеоперационном периоде с целью реабилитации и профилактики необратимых изменений в кавернозной ткани, назначают ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (Силденафил, Тадалафил, Варденафил) в низких дозах.

Даже если операция была выполнена радикально, после неё обязателен контроль ПСА каждые 3 месяца.

Автор статьи:
Морозов Андрей Олегович, аспирант кафедры урологии лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

бесплодие у женщин;эндометриоз;киста яичников;миома матки;внематочная беременность;рак.

Во время операции данного типа на передней брюшной стенке делаются небольшие разрезы. Размер их составляет от половины до полутора сантиметров. Разрез или прокол осуществляется посредством троакара — специальной тонкой трубки.

Для проведения операции делают 3 или четыре прокола. Далее через эти отверстия в организм вводится углекислый газ. Он необходим для создания нужного пространства для проведения операции. Кроме того, через разрезы вводится камера, которая будет отображать внутреннее пространство на мониторе, и инструменты.

Лапароскопическая простэктомия

Радикальная простатэктомия – общепризнанный «золотой стандарт» лечения рака простаты. Многие годы в основном применялась позадилонная операция рак простаты, требующая выполнения разреза от лобкового сочленения до пупка. Этот метод актуален, но сейчас активно развиваются и гораздо менее инвазивные методы – чреспромежностная и лапароскопическая простатэктомия.

При таком пособии действия выполняются внутри организма специальными инструментами, устанавливаемыми через разрезы в брюшной стенке диаметром 5 или 10 мм. По окончании операции для их ушивания требуется наложение 1-2 швов на каждый разрез. В типичном случае ставятся порты для 5 инструментов: видеокамера и освещение через порт ниже пупка, и 4 рабочих инструмента веерообразно в стороны и ниже от пупка, по 2 с каждой стороны.

Простата отсечена от мочевого пузыря, виден катетер и инструменты. Наложены первые 3 шва анастомоза, виден металлический катетер, проведённый через уретру в мочевой пузырь.

Если для пациента важна эректильная функция, при отсутствии онкологических противопоказаний, хирург в ходе лапароскопии простаты может сохранить сосудисто-нервные пучки с одной или обеих сторон простаты. Также при необходимости может быть выполнено удаление клетчатки с лимфоузлами.

Непроизвольное мочеиспускание у мужчин

Оптика, применяемая в лапароскопии, обеспечивает хорошее увеличение и освещение, что особенно важно на этапе завершения пособия, когда железа удалена. Наложение анастомоза между мочевым пузырём и мочеиспускательным каналом в конце лапароскопической операции за счёт хорошей видимости положительно сказывается в дальнейшем на качестве мочеиспускания, в частности, на восстановлении удержания мочи.

Оборудование, применяемое в ходе лапароскопического удаления аденомы простаты

Лапароскопия аденомы простаты проводится при помощи специализированного оборудования. Хирург использует троакары, через которые лапароскопические инструменты проводятся к органам.

Троакар, это трубка-канал, обеспечивающая просвет, в который вводятся инструменты. И видеолапароскоп, через который наблюдают за операцией. В нём установлена небольшая видеокамера, передающая изображение на экран. Таким образом хирурги могут максимально точно выполнять все действия. Для проведения операции, в среднем устанавливается до пяти таких каналов. В некоторых случаях бывает достаточно трёх.

Троакар, использвемый при лапароскопическом доступе

Установка троакара при лапароскопическом доступе

Последствия операции

Лапароскопическое удаление аденомы простаты подразумевает необходимость прибывания пациента в стационаре, так как операции требует подготовки, которая осуществляется в течение нескольких дней. После операции аденомы простаты также требуется провести несколько суток в больнице.

Если сравнивать с трансуретральной резекцией, то нет никакой разницы в мерах подготовки и уходе за пациентом после операции. При лапароскопическом доступе применяется общий наркоз.

Как проходит лапароскопическое удаление аденомы простаты?

После введения наркоза пациент укладывается на операционном столе в положение Тренделенбурга . После этого, в мочевой пузырь устанавливается уретральный катетер, обеспечивающий отток мочи из мочевого пузыря. Первый троакар устанавливается через разрез, который делают в зоне пупочного кольца. Длина разреза обычно не превышает 1 см.

Затем при помощи специального баллона, хирург увеличивает операционное поле. Далее, наблюдая через видеолапароскоп (специальное устройство, снабжённое камерой) устанавливают ещё несколько каналов. В них подводят хирургические инструменты к органу. Их используют для того, чтобы удалять ткань аденомы простаты.

Расположение троакаров при лапароскопическом удалении аденомы простаты.

После того, как удалённые фрагменты будут извлечены, из каналов удаляются все инструменты, и хирург зашивает разрезы. Средняя продолжительность подобных операций – около полутора часов. После лапароскопического удаления аденомы простаты редко возникают какие-либо осложнения.

Восстановление после операции

»»» Осложнения аденомы простаты

Предлагаем ознакомиться  Хронический простатит: можно ли его вылечить?
Ссылка на основную публикацию
Adblock detector